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自賠責請求 part3 - 目安料金・逓減 –
2013/02/08
2023/07/31
いつもお世話になっております。ミニッツ仁藤です。
今回も引き継ぎ 自賠責請求について記載します。
part1 part2 はこちら
目安料金
自賠責は自由診療のため、健康保険や労災のような、協定料金はありません。
独禁法に抵触する恐れもあるため、損保会社から皆様の院に送られてくる料金表には
「目安料金表」と記載があるかと思われます。
若干の差異はあるかもしれませんが下表が損保会社の目安料金表になります。（健康保険・労災含む）
| 健康保険 | 労災 | 自賠 | 自賠逓減時 | |
|---|---|---|---|---|
| 初検料 | 1,240 | 2,250 | 2,700 | ー |
| 相談支援料 | 50 | 100 | 120 | ー |
| 再検料 | 270 | 320 | 380 | ー |
| 往療料 | 1,860 | 2,230 | 2,680 | ー |
| 施療料 | 740 | 890 | 1,070 | ー |
| 後療料 | 500 | 610 | 1,220 | 730 |
| 冷罨法 | 80 | 100 | 200 | 120 |
| 温罨法 | 75 | 95 | 190 | 110 |
| 電療料 | 30 | 550 | 1,100 | 660 |
| 特別材料料 | 970 | 970 | ー | |
| 包帯交換料 | 350 | 350 | ー | |
| 指導管理料 | 680 | 820 | ー | |
| 運動療法料 | 340 | 410 | ー | |
| 証明書料* | 2,000 | 5,000 | ー |
弊社のレセコン “メディカルク”もおよそ上記の金額が初期設定になっています。
金額に関しては目安料金のため、ユーザー様によっては 後療料・指導管理料等の単価を
ＵＰして請求されている方もいます。
たまに、「損保会社から料金が目安料金と違うと言われた。ソフトの料金設定あってるの？」
「損保会社毎に料金設定を分けて登録できないの？」 といったお問い合わせをいただきますが、
健保や労災のように協定料金があるわけではないので、
料金設定に関してはユーザー様にお任せするしかありません。
ソフト上で損保会社毎に料金設定を分けるのも、技術的に対応できないわけではないのですが、
各損保会社に個別に合わせる必要性があるのでしょうか？
損保会社は加害者代理人として自賠責分の金額を立て替え入金しているだけで、
施術をするのは先生方。 治療費の請求権があるのは患者さんです。
加害者代理人の損保会社が、「高いから料金減らして」 「健康保険でやって」
という話がそもそも愚問です。
「交通事故の治療に関しては、当院ではこちらの金額でおこなっていますので、
当院の規定料金でお願いします。」と説明すればよいのではないでしょうか？
但し、料金に関しては規定がないからといって、「当院は後療料 1部位8,000円！」
など社会通念上から外れた金額は控えるべきでしょう。
又、接骨師会に自賠責の審査をお願いされている場合で、会に目安料金の基準があるのであれば、
料金は会の目安料金に併せて下さい。
金額は自分の言い値で、交渉は会に任せるというのは無理難題と思われます。
逓減
逓減といった表現が実は誤っているのですが、（＊理由は後述します。）
逓減＝減額 と考えて頂いて構いません。自賠責の逓減がかかるの項目が、
後療料 ・ 冷罨法 ・温罨法 ・ 電療料 の４項目になります。（上記表のグレー項目）
逓減のかかる条件は下記２つ
①多部位逓減 （３部位目以降の傷病）
②4ヶ月以降の長期逓減 （初検日から3ヶ月経った日）
①②共に単価が 0.6倍になります。
後療 1,220円 → 730円
冷罨法 200円 → 120円
温罨法 190円 → 110円
電療料 1,100円 → 660円
請求書のイメージはこちら
多部位 長期逓減 両条件が重なった場合、健康保険様の様に2重逓減の計算にはならず 0.6倍のままになります。 （0.6倍 × 0.6倍 ＝ 0.36倍）
長期逓減をかけなかった場合の請求書のイメージはこちら
尚、自賠責の料金算出は労災に準拠しています。
（電料の取れる回数・指導管理・包帯交換 等。）労災には
多部位や長期逓減といった減額はなく 料金も100％算出になります。
自賠責の診療は原則自由診療なので、逓減をかけなければならないといったルールはありません。
大抵の場合は逓減をかけずに提出すると、「逓減をかけてくれ」「認められません」等、
損保会社から連絡がありますが、何も言われず100％の金額で入金される事もあります。但し、事故の過失割合・損保会社担当者の裁量・患者さんの負傷程度 等 様々な要因が絡んでくるため、
本当にケースバイケースです。
逓減をかけず請求する・又は実費等の請求をする場合、事前に何故そういった治療法・
部位数・金額が必要なのかを、患者さんと損保会社に説明するか、
請求書の摘要欄や別紙に治療根拠や症状の経過を明確にすべきだと思います。
「やったものは全て請求していい」というスタンスでは、支払い（立替）側としても納得できないでしょう。
＊業界内で逓減という表現が通例化しているため、弊社ソフト メディカルクでも自賠責入力の際
逓減 有／無 といった表記をしておりますが、自賠責に関しては実は、
医科も含め逓減といった項目はありません。
柔整のみ特例の目安料金になっています。
逓減＝減額されているわけではなく、元の目安料金に戻っているというのが考え方としては正しいようです。
上の料金表を見ると、ある法則に基づいて金額が変わっていますが、
どうしても計算が合わない項目があります。
原則 自由診療なので強制力があるわけではないでしょうが、
業界としては逓減されているといった形の方が都合が良い気がしますので 今回、正解は記載しませんが、１つヒントを出します。
1.2倍 ・ 2倍
次回は 自賠責請求 PART4 被害者請求 を記載いたします。 3月更新予定です。